Por Robert Whitaker.
Durante la última década, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha promovido regularmente el objetivo de mejorar la “salud mental mundial”. Aunque a menudo ha hablado de la importancia del apoyo social y otras alternativas no farmacológicas, sus esfuerzos han contribuido a difundir una atención sanitaria biomédica estándar. Se han promovido las ideas occidentales sobre los diagnósticos, los fundamentos biológicos de los trastornos psiquiátricos y el uso regular de fármacos psiquiátricos. Los críticos de esta orientación hablan de ella como colonización médica.
El 10 de junio de 2021, la Organización Mundial de la Salud publicó un documento de 300 páginas titulado “Orientaciones para unos Servicios Comunitarios de Salud Mental: Promoviendo Enfoques Centrados en la Persona y Basados en los Derechos”. En gran medida, los autores han adoptado un programa de cambio -y una reconceptualización de la salud mental- que resultará familiar a los lectores de Mad in America. Entre los servicios con mejores prácticas que se destacan en el documento se encuentran el Diálogo Abierto que se practica en Tornio (Finlandia), Soteria Berne (Suiza), Afiya House (Massachusetts occidental), Basal Exposure Therapy (Noruega) y los Hearing Voices Support Groups (Grupos de apoyo para escuchadores de voces), entre otros.
La guía de la OMS surgió de un grupo de las Naciones Unidas dirigido por Michelle Funk, jefa de la unidad de Política, Derecho y Derechos Humanos del Departamento de Salud Mental y Abuso de Sustancias de la OMS. Al igual que Dainius Pūras, durante su mandato como Relator Especial de la ONU para la Salud, pidió una revolución en la salud mental, este documento de la OMS pide un cambio total. Escriben los autores:
Aunque algunos países han dado pasos decisivos hacia el cierre de instituciones psiquiátricas y de asistencia social, el mero traslado de los servicios de salud mental fuera de estos entornos no se ha traducido automáticamente en mejoras espectaculares de la atención. En muchos contextos, la atención sigue centrándose en el diagnóstico, la medicación y la reducción de los síntomas.
Los determinantes sociales críticos que repercuten en la salud mental de las personas, como la violencia, la discriminación, la pobreza, la exclusión, el aislamiento, la inseguridad laboral o el desempleo, la falta de acceso a la vivienda, las redes de seguridad social y los servicios sanitarios, a menudo se pasan por alto o se excluyen de los conceptos y la práctica de la salud mental. Esto conduce a un sobrediagnóstico del malestar emocional del ser humano y a una dependencia excesiva de los psicofármacos en detrimento de las intervenciones psicosociales, un fenómeno bien documentado, sobre todo en los países de rentas altas. También crea una situación en la que la salud mental de una persona se aborda predominantemente dentro de los sistemas sanitarios, sin una interfaz suficiente con los servicios y estructuras sociales necesarios para abordar los factores determinantes antes mencionados.
Como tal, este enfoque es limitado en su capacidad para tomar en consideración a la persona en el contexto del conjunto de su vida y de sus experiencias. Además, las actitudes y mentalidades estigmatizadoras que existen entre la población en general, los responsables políticos y otras personas en relación con las personas con discapacidades psicosociales y trastornos mentales -por ejemplo, que están en riesgo de hacerse daño a sí mismas o a otros, o que necesitan tratamiento médico para mantenerse a salvo- también conducen a un énfasis excesivo en las opciones de tratamiento biomédico y a una aceptación general de prácticas coercitivas como la hospitalización y el tratamiento involuntarios o el aislamiento y la reclusión.
El documento de la OMS establece un triple enfoque para “repensar” los servicios de salud mental. Los autores sostienen que los países deben adoptar un enfoque basado en los derechos humanos como principio rector, adoptar las concepciones centradas en la recuperación de la persona y construir servicios que proporcionen apoyo psicosocial y del entorno a las personas que luchan con sus problemas de salud mental.
Los derechos humanos como principio rector
En 2008 entró en vigor la Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD). La CDPD declara que las personas con discapacidad deben disfrutar de los mismos derechos y libertades fundamentales que cualquier otra persona y, en esencia, prohíbe la hospitalización y el tratamiento forzados.
Sin embargo, los autores de la OMS señalan que ninguno de los ratificantes de la CDPD ha adoptado políticas y leyes que estén “plenamente en consonancia con este requisito de la CDPD”. Un enfoque de la salud mental basado en los derechos humanos, afirman, requiere la “creación de servicios libres de coacción”. Detallan los perjuicios que se derivan del tratamiento forzado:
La necesidad percibida de coerción está integrada en los sistemas de salud mental, incluso en la educación y formación profesional, y se refuerza a través de la legislación nacional sobre salud mental y otras leyes. Las prácticas coercitivas son omnipresentes y se utilizan cada vez más en los servicios de países de todo el mundo, a pesar de la falta de pruebas de que ofrezcan algún beneficio, y de las pruebas significativas de que conducen a daños físicos y psicológicos e incluso a la muerte. Las personas sometidas a prácticas coercitivas manifiestan sentirse deshumanizadas, sin poder, sin respeto y desvinculadas de las decisiones que les afectan. Muchas lo experimentan como una forma de trauma o de re-traumatización que conduce a un empeoramiento de su problemática y a un aumento de las experiencias de angustia. Las prácticas coercitivas también socavan significativamente la confianza de las personas en el personal de los servicios de salud mental, lo que les lleva a evitar buscar atención y apoyo. El uso de prácticas coercitivas también tiene consecuencias negativas para el bienestar de los profesionales que las utilizan.
En el modelo biomédico, se dice que las personas con “enfermedades mentales” graves padecen anasognosia, una falta de conciencia de su enfermedad, y esto se convierte en la justificación declarada para la hospitalización y el tratamiento forzados. Esto es lo que otorga a la sociedad y a los proveedores el poder de tutela sobre las personas con problemas y discapacidades de salud mental.
Este documento de la OMS, al instar a las sociedades a crear servicios libres de coacción y a promulgar leyes y políticas que prohíban dicha coacción, está apoyando un cambio radical en los servicios de salud mental del mundo. Prohibir la hospitalización y el tratamiento forzado cambiaría drásticamente la estructura de poder existente que da respaldo al modelo biomédico, y alteraría el sentido global de toda la atención a la salud mental.
Reconceptualizar la “Recuperación”
El modelo biomédico de salud mental es un modelo de “enfermedad” y, por lo tanto, la noción de recuperación se asocia a una reducción de los síntomas. El individuo se recupera de una enfermedad, y se entiende que los fármacos psiquiátricos son un tratamiento de primera línea para ayudar a las personas a recuperarse de este modo.
Los autores de la OMS sostienen que los proveedores de servicios deben adoptar una concepción diferente de la recuperación, que surja de escuchar a las personas con experiencias vividas. ¿Qué quieren para sí mismos? ¿Cuáles son sus objetivos? ¿Cuáles son sus necesidades? Lo llaman “enfoque basado en la recuperación”.
El enfoque de la recuperación no depende únicamente de los servicios de salud mental. Muchas personas pueden crear y crean su propio camino hacia la recuperación, pueden encontrar apoyos naturales e informales entre amigos y familiares y redes y comunidades sociales, culturales, religiosas y de otro tipo, y pueden unirse para apoyarse mutuamente en la recuperación. Sin embargo, la introducción del enfoque de la recuperación en los entornos de los servicios de salud mental es un medio importante para garantizar que la atención y el apoyo prestados a las personas que desean acceder a los servicios tengan en cuenta a la persona en el contexto del conjunto de su vida y de sus experiencias.
Aunque el enfoque de recuperación puede tener diferentes nombres en los distintos países, los servicios que lo adoptan siguen ciertos principios clave. Estos servicios no se centran principalmente en “curar” a las personas o hacer que vuelvan a ser “normales”. En lugar de eso, estos servicios se centran en ayudar a las personas a identificar lo que la recuperación significa para ellas. Ayudan a las personas a ganar o recuperar el control de su identidad y su vida, a tener esperanza en el futuro y a vivir una vida que tenga sentido para ellas, ya sea a través del trabajo, las relaciones, el compromiso con la comunidad o algunos de estos aspectos. Reconocen que la salud mental y el bienestar no dependen predominantemente de estar “libre de síntomas”, y que las personas pueden experimentar problemas de salud mental y seguir disfrutando de una vida plena.
Programas modelo
Las orientaciones de la OMS hablan de la necesidad de que las sociedades desarrollen servicios de salud mental que no sean coercitivos y respeten los principios de derechos humanos establecidos en la CDPD, y que promuevan la recuperación centrada en la persona descrita anteriormente. La publicación presenta 22 programas de este tipo. Aunque “ninguno es perfecto”, escriben los autores, “estos ejemplos proporcionan inspiración y esperanza, ya que quienes los han establecido han dado pasos concretos en una dirección positiva hacia la alineación con la CDPD”. A continuación tenéis una breve descripción de cada programa modelo.
Alternativas a la hospitalización: centros de crisis
Afiya House en Massachusetts. Este centro de respiro gestionado por iguales abrió sus puertas en 2012 y presta apoyo a personas en crisis, por lo que sirve como alternativa a la hospitalización. Está gestionado por la Wildflower Alliance (antes Western Mass Learning Community), cuyo personal está formado por personas que se identifican como iguales, que se han enfrentado a sus propios “retos que supusieron una interrupción de la vida, como diagnósticos psiquiátricos, traumas, falta de vivienda, problemas con sustancias y otras cuestiones”. Afiya House tiene capacidad para tres personas al mismo tiempo, y las personas en crisis pueden alojarse hasta siete noches. Enlace de vídeo.
Link House en Bristol, Reino Unido. Fundada en 2010, Link House es un centro residencial para mujeres que sufren una crisis de salud mental y no tienen hogar o no pueden vivir en casa por problemas de salud mental. La casa, con cocina y jardín compartidos, tiene espacio para 10 mujeres a la vez, que pueden permanecer hasta cuatro semanas. Está concebida como alternativa al ingreso en un hospital psiquiátrico. Se centra en el apoyo social, más que en la atención “médica”. Enlace de vídeo.
Servicio de Crisis de Diálogo Abierto en Laponia, Finlandia. Este servicio ambulatorio ofrece una intervención basada en la psicoterapia a personas de Laponia Occidental que presentan una crisis de salud mental. El equipo del servicio está formado por 16 personas: enfermeras, trabajador social, psiquiatra, psicólogo, terapeuta ocupacional y secretaría. La psicoterapia “intenta fomentar el potencial del cliente para la autoexploración, la autoexplicación y la autodeterminación”. Enlace de vídeo.
Tupu Ake, en el sur de Auckland (Nueva Zelanda). Creada en 2008, esta casa de “recuperación”, atendida por iguales, ofrece una alternativa a la hospitalización. Puede alojar a 10 personas en crisis durante estancias de hasta una semana. También ofrece un programa de apoyo diurno para un máximo de cinco personas. Enlace de vídeo.
Servicios hospitalarios de salud mental
Unidad de Terapia de Exposición Basal del Hospital Blakstad de Asker (Noruega). Esta unidad está equipada con seis camas y ofrece una atención psicosocial denominada terapia de exposición basal (BET) a personas con trastornos mentales complejos que no se han beneficiado de la atención convencional. La BET se centra en la aceptación de pensamientos, sentimientos y experiencias internas atemorizantes como forma de autorregularse y hacer frente a los retos existenciales; y pretende ayudar a los pacientes a reducir o abandonar la medicación psiquiátrica. Enlace de vídeo.
Hospital General Kliniken Landkreis Heidenheim en Alemania. En 2017, el hospital introdujo un servicio de salud mental flexible, orientado al usuario y basado en la comunidad que ha sido citado por su enfoque en la prevención de la coerción. Todas las personas, incluidas las internadas bajo custodia legal en el hospital, tienen derecho a rechazar la medicación y, de 2011 a 2016, ningún paciente fue obligado a tomar un fármaco psiquiátrico. Desde entonces, debido a órdenes judiciales, alrededor de una persona al año ha sido tratada a la fuerza con medicación en el hospital. Enlace de vídeo.
Soteria en Berna, Suiza. En funcionamiento desde 1984 y siguiendo el modelo de la Casa Soteria que funcionó en California durante la década de 1970, Soteria Berne ofrece un centro residencial de crisis con base hospitalaria para quienes experimentan estados muy graves (o tienen un diagnóstico de psicosis o esquizofrenia.) La Casa Berne está situada en una zona residencial y dispone de 10 dormitorios para individuos y dos miembros del personal. Los residentes pueden permanecer hasta tres meses. La filosofía de Soteria es que estar con otros durante una crisis puede ser terapéutico, con un uso bajo o nulo de medicación antipsicótica. Enlace de vídeo.
Centros comunitarios de salud mental
Clínica Aung en Yangon, Myanmar. Esta clínica ofrece una amplia gama de servicios de apoyo ambulatorio diseñados para ayudar a las personas a mantenerse alejadas de hospitales e instituciones de larga estancia. El personal, que incluye cinco empleados de apoyo entre iguales, colabora estrechamente con escuelas, empleadores y organizaciones locales para ayudar a los usuarios de los servicios a participar en actividades comunitarias. Las exposiciones de arte permiten a los usuarios vender sus obras. También hay un club de cocina semanal y apoyo a la formación en alfabetización, matemáticas, gestión del dinero y carpintería. Enlace de vídeo.
CAPs III en Sao Paulo, Brasil. Los centros comunitarios de salud mental de Brasil se crearon como alternativa a los hospitales psiquiátricos. El CAPs III de São Paulo ofrece un entorno similar a una casa donde las personas en crisis pueden permanecer hasta 14 días. El centro utiliza un enfoque de atención psicosocial basado en los derechos y centrado en las personas, diseñado para promover la autonomía, abordar los desequilibrios de poder y aumentar la participación social. Enlace de vídeo.
Phoenix Clubhouse en Hong Kong. Forma parte de una red internacional de casas club que ofrecen apoyo vocacional y educativo basado en la comunidad a personas que han utilizado servicios de salud mental. La casa de Hong Kong funciona desde 1998 y ayuda a las personas a permanecer fuera de los hospitales mientras logran sus objetivos sociales, financieros y vocacionales. Enlace de vídeo.
Servicios de salud mental de apoyo entre iguales
Grupos de apoyo de Escuchadores de Voces (Hearing Voices). El movimiento Hearing Voices comenzó en los Países Bajos a finales de los años ochenta. Actualmente hay redes de Hearing Voices en 30 países. Un principio fundamental del movimiento Hearing Voices es que oír voces es una parte normal de la experiencia humana y que, en lugar de suprimir las voces con medicación, se debe animar a las personas a desarrollar su propia comprensión de sus experiencias de oír voces. Enlace de vídeo.
Usuarios y Supervivientes de Psiquiatría en Kenia. USP-K es una organización nacional basada en la afiliación que se apoya en grupos de apoyo entre iguales para reunir a personas con discapacidades psicosociales y enfermedades mentales. Los grupos tratan de apoyar, promover y defender los derechos de las personas a vivir y trabajar como miembros normales de sus comunidades.
Peer Support South East Ontario en Canadá. Esta organización ofrece apoyo entre iguales en cinco hospitales del sudeste de Ontario, y apoyo individualizado a las personas tras el alta hospitalaria. Los compañeros ofrecen asistencia, amistad y apoyo hasta un año después del alta de la persona, tratando de minimizar el riesgo de rehospitalización. Enlace de vídeo.
Servicios comunitarios de salud mental
Atmiyata en Gujarat, India. Establecido en 2017, este servicio de voluntariado comunitario apoya a las personas que experimentan malestar emocional en las comunidades rurales del estado de Gujarat, en el oeste de la India. La compasión compartida es el principio básico de su trabajo, ya que buscan construir la aceptación de la comunidad de las personas que luchan con condiciones de salud mental y proporcionarles acceso a las prestaciones de los servicios sociales. Enlace de vídeo.
Banco de la Amistad en Zimbabue. Creado en 2006, el Banco de la Amistad cuenta con asesores no profesionales para ayudar a las personas con problemas emocionales. El servicio ofrece empatía, conocimientos de la comunidad y la cultura locales y técnicas formales de resolución de problemas. El servicio de asesoramiento gratuito está vinculado al centro local de atención primaria de salud, y suele prestarse al aire libre en un banco de madera. Enlace de vídeo.
Home Focus en West Cork, Irlanda. Creado en 2006, este servicio ofrece apoyo práctico y emocional a personas con problemas de salud mental que viven en zonas rurales. Entre los miembros del equipo hay personas con experiencia vivida. El equipo se centra en ayudar a las personas a permanecer activas en sus comunidades, desarrollar habilidades para la vida independiente y acceder a oportunidades de educación y empleo.
Naya Daur, en Bengala Occidental (India). Se trata de un proyecto emblemático de una ONG con sede en Calcuta, cuyo objetivo es proporcionar apoyo, tratamiento y atención comunitarios a las personas sin hogar que padecen una enfermedad mental o una discapacidad psicosocial. Uno de los objetivos principales es ayudar a las personas a conectar con sus comunidades locales de forma solidaria y ayudarles a desarrollar relaciones a largo plazo. Enlace de vídeo.
Defensor del Pueblo Personal, Suecia. El sistema sueco de defensores del pueblo a nivel individual se puso en marcha en 2000. Los defensores personales son trabajadores sociales, abogados o tienen formación en medicina, enfermería, psicología o psicoterapia. Cada Defensor del Pueblo trabaja con entre 13 y 20 personas a la vez, a las que ayuda en asuntos familiares, asistencia sanitaria, vivienda, finanzas, empleo e integración en la comunidad. El servicio se ha descrito como una “amistad profesional”. Enlace de vídeo.
Servicios de vivienda con apoyo
Hand in Hand Supported Living en Georgia. Esta ONG proporciona instalaciones de vida independiente en la comunidad para personas con discapacidades psicosociales de larga duración, incluidas personas que han estado previamente institucionalizadas. Hand in Hand ha abierto seis casas en Gurjanni y Tiflis que acogen a un total de 30 adultos. Los residentes preparan la comida, cuidan de la casa y el jardín, participan en hobbies, asisten a diversos actos culturales y se les anima a relacionarse con sus vecinos. Los hogares se crearon después de que el país, en 2015, estableciera un plan quinquenal para la desinstitucionalización de su sistema de salud mental. Enlace de vídeo.
Home Again en Chenai, India. Fundada en 2015, Home Again proporciona alojamiento a mujeres con problemas de salud mental de larga duración que no tienen hogar o viven en la pobreza en tres estados de la India: Tamil Nadu, Kerala y Maharashtra. El servicio se basa en la creencia de que vivir en la comunidad en un entorno familiar o similar a un hogar es un derecho humano básico. Se anima a las personas que utilizan el servicio a participar en todos los aspectos de la vida en comunidad, incluidos el trabajo, el ocio, el recreo y las oportunidades sociales. Enlace de vídeo.
KeyRing Living Support Networks, Reino Unido. Desde 1990, KeyRing ofrece servicios de vida asistida a personas con problemas de salud mental y discapacidad psicosocial en más de 100 comunidades de Inglaterra y Gales. Cada red gestiona unas 10 viviendas situadas a poca distancia unas de otras para que los residentes puedan relacionarse entre sí y participar más en la comunidad. Enlace de vídeo.
Vidas compartidas en Gran Bretaña e Irlanda del Norte. Shared Lives es una forma de asistencia social financiada por el Estado que funciona en todo el Reino Unido y que proporciona apoyo a las personas en un entorno comunitario. Las Familias Cuidadoras de Vidas Compartidas proporcionan una vivienda con apoyo a las personas en crisis, lo que supone una alternativa a la hospitalización. Enlace de vídeo.
Una nueva narrativa
Aunque los modelos de “buena atención” identificados en el documento de la OMS operan en entornos diferentes, todos comparten una filosofía similar: el respeto por la autonomía del individuo que experimenta dificultades de salud mental, y la creencia de que proporcionar refugios similares a un hogar y una conexión con la comunidad, con oportunidades para desarrollar amistades, puede ayudar a las personas a lograr un tipo de recuperación que sea significativa para ellas.
Las directrices de la OMS no critican demasiado el modelo biomédico de atención, pero hay un mensaje implícito en todas sus páginas: ese modelo de atención ha fracasado, y lo que se necesita ahora es un replanteamiento fundamental de lo que es posible. Escriben los autores:
Es necesario un cambio fundamental en el ámbito de la salud mental para poner fin a la situación actual. Esto significa repensar las políticas, leyes, sistemas, servicios y prácticas en los diferentes sectores que afectan negativamente a las personas con enfermedades mentales y discapacidades psicosociales, garantizando que los derechos humanos sustentan todas las acciones en el ámbito de la salud mental. En el contexto específico de los servicios de salud mental, esto significa avanzar hacia prácticas más equilibradas, centradas en la persona, holísticas y orientadas a la recuperación, que consideren a las personas en el contexto de toda su vida, respetando su voluntad y preferencias en el tratamiento, aplicando alternativas a la coerción y promoviendo el derecho de las personas a la participación y la inclusión en la comunidad.
Este es precisamente el llamamiento al cambio que Mad in America lleva promoviendo desde su creación. Olga Runciman, miembro de la junta directiva de Mad in America, es nombrada en la guía de la OMS como una de las expertas que proporcionaron “dirección estratégica” para esta declaración política. Otros blogueros de Mad in America o entrevistados en los podcasts de MIA, como Sera Davidow y Pat Bracken, han contribuido al informe.
El informe de la OMS constituye un acontecimiento histórico. Cuenta cómo la Organización Mundial de la Salud, siguiendo los pasos de la Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad y el trabajo del antiguo Relator Especial de las Naciones Unidas para la Salud, Dainius Pūras, pide ahora un cambio profundo. Está claro que se está produciendo un replanteamiento mundial de la salud mental, y los programas modelo que se destacan en esta publicación de la OMS, la mayoría de los cuales son de origen bastante reciente, dan cuenta de iniciativas del mundo real que están surgiendo por todas partes.
10/6/2021
Artículo original: Mad in America
Traducción: Viento sur
Robert Whitaker es periodista y autor de dos libros sobre la historia de la psiquiatría, Mad in America y Anatomy of an Epidemic, y coautor, con Lisa Cosgrove, de Psychiatry Under the Influence. Es fundador de madinamerica.com.
+ Info:
La crisis de valores de la psiquiatría mundial: Entrevista a Dainius Pūras. Viento Sur 181, 29/4/2022
World mental health report: transforming mental health for all. Geneva: World Health Organization; 2022
OMS, OPS. Centros de salud mental comunitarios. Promover los enfoques centrados en las personas y basados en los derechos. 2022
Tomado de vientosur.info
Visitas: 20
