26 Septiembre, 2023

Una vez más, suben las primas de los seguros de enfermedad. Un repaso a las causas y los antecedentes.

 

El sistema sanitario suizo es como un paciente con una válvula cardíaca defectuosa. Para evitar un derrame cerebral inminente, el paciente necesitaría pronto una intervención quirúrgica. Pero sus médicos le recetan terapias, betabloqueantes y anticoagulantes en vez de enviarle a un cardiocirujano que le inserte una prótesis que funcione.

Hoy martes, la Oficina Federal de Salud Pública (OFSP) informa al público sobre la modificación de las primas del seguro de enfermedad para el próximo año. Aumentarán algo menos del 10%.

Las primas reflejan los costes de la asistencia sanitaria. Desde la introducción del seguro básico obligatorio en 1996, la norma ha sido un aumento anual de estos costes. Entre 2010 y 2019, las primas aumentaron una media del 3,4% anual.

¿Por qué se han descontrolado los costes sanitarios? Con esta pregunta en mente, hemos consultado a expertos, estudiado estudios y leído debates políticos. Las respuestas pueden resumirse en cinco aspectos sobre los que queremos profundizar:

1. La gente envejece cada vez más y la medicina es cada vez mejor.
2. El mercado sanitario es un error de construcción.
3. La política es incapaz de actuar.
4. El sistema es ineficaz.
5. Los especuladores se salen con la suya.

Detrás de la primera frase hay una evolución que no tiene remedio, al contrario: envejecer con salud es un progreso. Esta evolución es una de las razones por las que el gasto sanitario -en porcentaje del producto interior bruto- también aumenta a un ritmo similar en muchos otros países.

Así que empecemos por analizar no el diseño específico del sistema sanitario suizo, no nuestro sistema de tarifas o el panorama de los seguros de enfermedad, sino lo que es igual en Suiza que en Suecia, Francia, Alemania o Austria:

1. la gente es cada vez más mayor y la medicina es cada vez mejor

Alrededor de 1950, sólo un 10% de la sociedad tenía 65 años o más; hoy es cerca del 20%. Las personas mayores plantean mayores exigencias al sistema sanitario, porque las enfermedades crónicas que se han ido arrastrando a lo largo de los años -a menudo con los kilos de más- también irrumpen con más frecuencia con la edad: Puede que las arterias se hayan engrasado, o el hígado, puede que se haya desarrollado una diabetes. O un tumor.

Y las personas mayores no sólo tienen más problemas de salud, sino también más complejos. Los expertos hablan de “multimorbilidad“. A menudo padecen varias enfermedades, por ejemplo hipertensión, artritis y diabetes. Eso supone tres veces terapias, medicamentos y médicos, además de que la propia simultaneidad dispara los costes: Distintos especialistas deben coordinarse, distintos medicamentos tienen que trabajar juntos… tareas de coordinación de las que alguien tiene que hacerse cargo.

O debería serlo: a menudo es exactamente lo que falta, afirma Katharina Fierz, catedrática de Enfermería de la Universidad de Ciencias Aplicadas de Zúrich (ZHAW): los pacientes con enfermedades crónicas no reciben una atención lo suficientemente estrecha. Por lo general, esto hace que no se detecte el deterioro del estado de salud o que se detecte demasiado tarde, por lo que los pacientes suelen tener que acudir al hospital de urgencia, lo que genera costes evitables.

Alrededor del 20% del aumento de los costes sanitarios per cápita se debe al envejecimiento de la sociedad, afirma el economista de la salud Simon Wieser, que actualmente estudia las cifras él mismo como profesor de la ZHAW.

Y alrededor del 64% del crecimiento de los costes per cápita se debe a los servicios sanitarios adicionales. Esto se debe al progreso médico, a los incentivos desajustados del sistema y a otros factores.

Un ejemplo de progreso médico son los medicamentos genéticamente adaptados para enfermedades raras. Durante mucho tiempo, nada ayudaba contra la distrofia muscular, por ejemplo. Hoy, la vida de los pacientes afectados puede mejorar radicalmente con un medicamento, una de las inyecciones más caras del mundo.

“La medicina puede hacer mucho más que antes“, afirma Wieser: el pronóstico tras un diagnóstico de cáncer de mama es radicalmente distinto hoy que en los años sesenta. Y gracias a la mejora de los tratamientos médicos, los infartos de miocardio y los accidentes cerebrovasculares han disminuido drásticamente, lo que ha aumentado considerablemente la esperanza de vida.

Cuando se dice eso, mucha gente piensa en la persona de 80 años que ahora cumple 82, dice Wieser. Claro que también los hay, pero se trata sobre todo de personas de mediana edad como él, que antes morían de un infarto y ahora viven hasta los 80 años. “La gente siempre habla de los costes“, dice, “pero generan mucha salud“. Sin duda es necesario un mayor alivio financiero, pero Wieser ve un problema aún mayor en la falta de personal: “Ya hay escasez de enfermeras. Y pronto habrá también escasez de médicas en Suiza.

2 El mercado sanitario es una construcción errónea

En un mercado ideal, existe un equilibrio entre la demanda y la oferta. Si la demanda aumenta, la oferta intenta satisfacerla aumentando la cantidad. Esto puede llevar a que, en un momento dado, la oferta supere a la demanda. Por regla general, los precios bajan entonces para que, en el mejor de los casos, vuelva a generarse más demanda.

El sector sanitario es cualquier cosa menos un mercado ideal. Cuando los hospitales o las consultas médicas registran un descenso de la demanda, no bajan los precios. En cambio, reaccionan con más tratamientos, pruebas y exámenes. Por tanto, hacen lo contrario de lo que haría un agente en un mercado ideal.

En un mercado ideal, los fabricantes de bienes examinarían los costes e intentarían trabajar con mayor eficiencia para evitar pérdidas financieras. En el sector sanitario, este incentivo no existe. Los hospitales y las consultas médicas ni siquiera tienen que ser más eficientes porque cada uno de sus servicios tiene un precio definido por el Estado. Una extracción de sangre: 17 francos y 10 céntimos.

Detrás hay un sistema de tarifas llamado Tarmed. Esto impide a los médicos subir el precio de un servicio médico si tienen menos pacientes. Pero también significa que las consultas médicas o los hospitales pueden aumentar la cantidad: Otro análisis de sangre por aquí, una radiografía por allá. Los pacientes no se resisten, al fin y al cabo, podría tratarse de algo grave. La ciencia habla de una “ventaja informativa del prestador de servicios“. Permite al médico determinar por sí mismo la demanda de una parte del mercado.

El Consejo Federal ya ha revisado Tarmed una vez, pero los desincentivos se han mantenido y los costes sanitarios han seguido aumentando. Ahora los políticos apuestan por un nuevo sistema. Se llama Tardoc y, en combinación con las tarifas planas ambulatorias, pretende evitar un nuevo aumento de los costes a partir de 2025.

El problema es que todo el sistema, con sus tarifas individuales, está diseñado por la propia industria. Los representantes de los hospitales, las compañías de seguros de enfermedad, la industria farmacéutica y la profesión médica llevan ocho años discutiendo al respecto. No tienen ninguna prisa por reformar un sistema del que van a obtener menos beneficios en el futuro.

E incluso si los proveedores de servicios llegan a un acuerdo: Tardoc no podrá reducir los costes sanitarios. En el mejor de los casos, no aumentarán tanto como antes. Además, siguen prevaleciendo los incentivos desajustados: “Tardoc es también un mero pago de servicios individuales, lo que significa que no se gana nada si no se hace nada“, afirma el economista sanitario Heinz Locher, que lleva décadas estudiando el sistema sanitario suizo. “Como se reparten los granos es como corren las gallinas“.

En su opinión, tendría mucho más sentido un sistema que recompensara el mantenimiento de la salud. Uno en el que el médico de familia recibiera la mayor parte de su remuneración por cuidar de sus pacientes. Locher dice: “Difícilmente se pueden evitar las tarifas, pero al menos deberían promover la salud y no el rendimiento“.

3. la política es incapaz de actuar

A cada vallecito su hospitalito. Quien se atreve a cerrar uno es amenazado con ser expulsado de su cargo, según la regla no escrita entre los directores de sanidad. Esto es lo que le ocurrió a Anton Grüninger, director de sanidad de San Gall.

Suiza cuenta con unos 180 hospitales y 100 clínicas de rehabilitación y psiquiatría. Es mucho para los estándares internacionales. La ciudad de Londres, con una población similar de 8,5 millones de habitantes, tiene 39 hospitales. La elevada densidad hospitalaria de Suiza conduce a un exceso de oferta y a que algunos hospitales estén mal utilizados y realicen demasiados tratamientos innecesarios.

Pero, ¿ quién quiere arriesgar su cargo para tomar medidas contra esto? Los hospitales son cosa de los cantones. La política regional triunfa sobre la política sanitaria de recorte de gastos. Esto también se debe a la complejidad del sistema: muchos consejeros prefieren no hacer nada antes que causar daños.

El sistema sanitario está regulado a un nivel equivocado, afirma Locher, economista de la salud: “La política regional es poderosa. Ahí es donde fallan los partidos. Se doblegan en las regiones mientras pronuncian grandes discursos a nivel nacional“.

Los costes sanitarios más elevados se producen en el último año de vida. Entonces suelen aumentar hasta diez veces los costes habituales por año de vida. En 2017, un grupo de expertos nombrado por el consejero federal Alain Berset propuso la introducción de juntas médicas, es decir, comités de expertos que evaluarían si las intervenciones tienen sentido o no en casos individuales. Esto aún no se ha puesto en práctica.

Brida von Castelberg, antigua médico jefe de Zúrich, formó parte -al igual que Heinz Locher- del grupo de expertos de 14 miembros. En su opinión, sobre todo en el caso de enfermedades incurables, debería prestarse más atención a la calidad de vida: “A menudo, los pacientes no son informados de los efectos secundarios de un medicamento contra el cáncer que les permite seguir viviendo tres meses más“. Un buen tratamiento paliativo sería mejor en estos casos, y también más barato.

Por último, pero no menos importante, las conexiones de los parlamentarios con la industria sanitaria hacen que los miembros del Consejo Nacional y del Consejo de los Estados representen intereses particulares en lugar de trabajar por el bien común. Según la plataforma Lobbywatch, los miembros de la Comisión de Seguridad Social y Salud tienen más de 70 mandatos procedentes del sector sanitario. Se trata en parte de mandatos no remunerados en asociaciones y patronatos, pero también de lucrativos mandatos en consejos de administración de grupos hospitalarios y compañías de seguros de enfermedad.

Los puestos lucrativos están ocupados casi exclusivamente por parlamentarios de la UDC, el Centro y el FDP. Por ejemplo, el Consejero Nacional de Centro Lorenz Hess, que es presidente del consejo de administración de las compañías de seguros médicos Visana y Galenos, el Consejero Nacional de Centro Erich Ettlin, que forma parte del consejo de administración de la compañía de seguros médicos CSS, el Consejero Nacional de la UDC Thomas de Courten, presidente de la asociación de grupos de presión Intergenerika, o el Consejero Nacional del FDP Damian Müller, que forma parte del consejo asesor de la asociación médica FMH.

Un número superior a la media de intereses creados está relacionado con los proveedores de servicios. Entre ellos se cuentan, por ejemplo, los mandatos en consejos de administración de hospitales y los cargos directivos en asociaciones médicas, instituciones con un modesto interés en la reducción de costes.

4. el sistema es ineficaz

Suiza es rica. Su riqueza hace posible una asistencia sanitaria excepcional. La esperanza de vida es una de las más altas del mundo. En una comparación internacional, la calidad del sistema sanitario percibida por la población es imbatible. El 99,8% de las suizas puede llegar a un hospital en menos de media hora en coche.

Esto tiene su precio. Después de EE.UU., Suiza es el país del mundo que más gasta per cápita en sanidad. Aún mayor que en EE.UU. es la parte que la población paga directamente de su bolsillo, por ejemplo, por los medicamentos no sujetos a prescripción médica, la franquicia o si no se alcanza la franquicia.

El elevado gasto lleva a un uso excesivo de los servicios. En lugar de acudir primero al médico de cabecera cuando tienen una dolencia, muchas mujeres que pagan la prima y no han contratado un modelo de médico de cabecera acuden ahora directamente a un especialista. Algunos explotan el sistema sin tener en cuenta los costes.

“Lo que se observa a menudo: Cuando los que pagan la prima han alcanzado la franquicia, solicitan más prestaciones”, dice Beatrix Eugster, economista sanitaria y profesora de la Universidad de St. “Por ejemplo, compran más medicamentos hacia finales de año, cuando se supera el límite“.

Esto provoca un fallo de mercado, que en la ciencia de los seguros se denomina riesgo moral. Si el público en general asume parte de los costes, disminuye el incentivo del individuo para contenerse. Esto se aplica no sólo a la demanda de servicios médicos, sino también a los estilos de vida poco saludables.

Hasta ahora, las medidas para contrarrestar este comportamiento han sido infructuosas. Los responsables políticos han recurrido a franquicias y copagos más elevados para evitar consultas innecesarias. Sin éxito. Los modelos alternativos de seguro con elección limitada de médico tampoco han aportado los beneficios esperados.

Además, cuanto mejor aseguradas están las personas, mayor es el incentivo para que un médico preste servicios especialmente numerosos y caros. “Eso lo cubre el seguro médico“, dice entonces. Y el paciente se tranquiliza.

Lo que resulta especialmente asombroso del sistema sanitario suizo es que hasta 2019 no estaba nada claro lo ineficiente que es en realidad. No fue hasta que un estudio encargado por la Oficina Federal de Salud Pública (OFSP) dio cifras por primera vez: se podrían ahorrar 8.400 millones de francos suizos en el sistema sanitario si se diseñara de forma eficiente. Esto supone el 19% de todas las prestaciones sanitarias financiadas por el seguro básico obligatorio.

Según el estudio, las doctoras y el personal médico de hospitales y consultas realizan en última instancia demasiados procedimientos diagnósticos, es decir, resonancias magnéticas y tomografías computarizadas, y demasiados análisis de laboratorio. Al mismo tiempo, no repercuten en los pacientes el ahorro que suponen las innovaciones tecnológicas en equipos médicos (porque no tienen incentivos para hacerlo). Y recetan demasiado y con demasiada frecuencia los medicamentos más caros (porque se benefician económicamente de ellos).

Los costes se reducirían en unos 2.000 millones si los médicos compartieran la responsabilidad del presupuesto en todos los modelos de seguro y si la franquicia mínima aumentara de 300 a 500 francos.

5. Los especuladores pueden prevalecer

Una de cada doce personas en Suiza trabaja en el sector sanitario. Esto convierte a la industria en el mayor empleador del país. Suiza gasta cada año el 12 por ciento de su producción económica total en salud. Esto equivale a unos 10.000 francos por persona, que se pagan mediante impuestos, primas de seguro médico o directamente de su propio bolsillo.

Este dinero se reparte entre: hospitales, consultorios médicos, consultorios de fisioterapia, empresas farmacéuticas, empresas médicas, hospitales psiquiátricos, farmacias, laboratorios y compañías de seguros de salud.

Para que las operaciones funcionen, estos proveedores de servicios generalmente no necesitan ser innovadores o eficientes porque no hay competencia.

Al menos casi ninguno. En el punto 3 mencionamos las conexiones entre los proveedores de servicios y los políticos. Pero ¿qué aporta exactamente el lobby político a los actores? ¿Y cómo se relacionan entre sí?

Lo que más preocupa a las empresas farmacéuticas es evitar nuevos obstáculos legales. Debido al alto poder adquisitivo de Suiza, aquí se ofrecen sus medicamentos a precios mucho más altos que en el extranjero. Si se importaran medicamentos en paralelo, se podrían reducir los costes sanitarios. Pero el último intento en el parlamento de simplificar las importaciones paralelas fracasó en diciembre de 2021 sin discusión en el Consejo de Estados. A la mayoría de los representantes cantonales les sorprendió el principal argumento de los lobbystas farmacéuticos: la falta de seguridad del paciente.

Además, la industria ha encontrado diversas formas de compensar la pérdida de ventas que amenaza si expiran las patentes de los medicamentos originales. En teoría, otros fabricantes pueden copiar el medicamento, es decir, producir genéricos. El truco de los fabricantes originales: simplemente lanzan al mercado un nuevo medicamento con una receta mínimamente modificada, que luego está protegida por patente. El nuevo fármaco suele ser mucho más caro y sin tener un mejor efecto.

“La avaricia de las empresas farmacéuticas no tiene límites“, comentó recientemente Jakob Passweg, médico jefe de la clínica de hematología del Hospital Universitario de Basilea, sobre esta práctica.

Para hacer llegar los nuevos medicamentos más caros a la profesión médica, las compañías farmacéuticas les pagan mucho dinero. Oficialmente, estos pagos se declaran como compensación por la asistencia a conferencias o por trabajos de consultoría. Sólo el año pasado, la industria farmacéutica patrocinó a médicos, hospitales y universidades con una cantidad récord de 221 millones de francos. La mayor proporción la recibieron los especialistas y departamentos que se ocupan de la diabetes y la obesidad, seguidos de la oncología. En este contexto, Brida von Castelberg habla de “condiciones similares a la corrupción”.

A nivel político, la industria utiliza un lobby muy influyente para evitar que bajen los precios de los medicamentos genéricos. El último intento de introducir un sistema de precios de referencia en el parlamento finalizó en diciembre de 2021. El Consejo Federal quería introducir precios máximos para determinados ingredientes activos. El mayor opositor fue Thomas de Courten, consejero nacional de la UDC y miembro de la Comisión de Sanidad: con un número sorprendentemente elevado de solicitudes de palabra, advirtió de una reducción de la oferta y, por tanto, de un aumento de los precios. De Courten es presidente de la Asociación Intergenérica.

Además de la industria farmacéutica, la profesión médica, con su asociación profesional FMH, es uno de los actores más poderosos del sistema sanitario. La FMH tiene el privilegio de poder configurar activamente los precios del nuevo modelo tarifario Tardoc. Los socios negociadores ya han presentado al Consejo Federal para su aprobación cuatro variantes diferentes del Tardoc. El Consejo Federal lo rechazó cuatro veces, principalmente porque los médicos rechazaron tarifas más bajas. Tiene buenos argumentos de su lado. Cuando los políticos proponen ahorros, advierten sobre una medicina de dos niveles y una pérdida de calidad en el tratamiento.

Al mismo tiempo, los médicos trabajan en una industria que el presidente de Mitte, Gerhard Pfister, describió recientemente en el Parlamento Federal como una “máquina única de autoservicio en movimiento perpetuo, un paraíso para los codiciosos“.

Por supuesto, esta mentalidad también molesta a las compañías de seguros de salud. Sus tareas incluyen, entre otras cosas, vigilar las consultas médicas y los hospitales para evitar tratamientos innecesarios.

También incurren en costes elevados. Gestionar una compañía de seguros de enfermedad cuesta a los contribuyentes una media de alrededor del 5 por ciento o 200 francos por asegurado. Estos costos aumentan de año en año, en más del 15 por ciento solo entre 2017 y 2021.

Este dinero no va directamente al sistema sanitario, sino a publicidad, captación de clientes y lobby, entre otras cosas. Las compañías de seguros de salud Santésuisse y Curafutura tienen dos asociaciones que hacen campaña en el parlamento y en público contra las medidas de reducción de costos de las compañías de seguros de salud.

La última vez que esto sucedió a gran escala fue en 2014, cuando los votantes rechazaron en las urnas por segunda vez la introducción de un fondo único. En el parlamento, tras una serie de iniciativas, las dos asociaciones se opusieron por última vez a una iniciativa profesional del cantón de Neuchâtel en marzo de 2022, que exigía que los cantones tuvieran la posibilidad de crear sus propias compañías de seguros de enfermedad para ahorrar costes. .

Recibieron el apoyo de 36 parlamentarios que estaban directa o indirectamente relacionados con compañías de seguros de salud. Josef Dittli, político del FDP de Uri, como portavoz de la Comisión de Sanidad, pudo decir al Consejo de los Estados que la aplicación de una iniciativa de este tipo “provocaría numerosos problemas“. En aquel momento, Dittli era presidente de Curafutura y, en ese cargo, según sus propias declaraciones, ganaba 140.000 francos por un trabajo del 40 por ciento.

Una aproximación

Un sistema de salud es complejo, no hay duda. Muchas personas están involucradas, en diferentes posiciones, con diferentes intereses. Probablemente no haya forma de evitar cierto nivel de complejidad.

Pero también es importante cómo se mira a las personas involucradas. ¿Da por sentado que buscarán con avidez sus propios beneficios? Luego intentarás evitar que hagan trampa: establece incentivos y mecanismos de control. El problema es que te pierdes en los detalles. Y la gente juega según las reglas dadas: aquellos a quienes se les paga por operación hacen más operaciones (pero no necesariamente mejores). Diversos experimentos científicos lo han demostrado una y otra vez a lo largo del tiempo: el dinero mata la motivación intrínseca.

Entonces, ¿ qué podrías hacer? Dar confianza a la gente. Y recursos y tiempo para su profesión, que muchas veces eligieron por vocación.

Hay una empresa en los Países Bajos que lo intentó. Se llama Buurtzorg, en alemán: “cuidado del barrio”. Es tan sencillo que resulta casi imposible de imaginar: no tiene departamento de RRHH, ni responsables, ni objetivos anuales, ni apenas reuniones. Equipos independientes organizan sus propios horarios de trabajo, las enfermeras planifican su propio trabajo. Y sólo ofrecen un producto: cuidado. El sistema arancelario holandés ha creado su propio código para ello, R002: “Buurtzorg”.

Esto suena a utopía, pero lleva el sello de la consultora KPMG, cuyo consultor escribió: “La satisfacción de empleados y clientes es extraordinariamente alta. Y la calidad de la atención es claramente superior a la media, aunque sólo sea un poco más cara que la media”.

Sabemos por estudios que los médicos y enfermeras satisfechos también producen pacientes más sanos. Es obvio: si no tiene que preocuparse por el agotamiento todo el tiempo, es más probable que note cómo se desarrolla la condición del paciente. Tiene tiempo suficiente para tomar una decisión informada. Y no dejes el trabajo después de unos pocos años.

Esto también reduce los costes, porque cubrir puestos constantemente es caro. Y los pacientes cuyo estado empeora sin darse cuenta requieren atención de seguimiento, que también es costosa.

 

 

Fuente: Republik- Suiza

 

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Suiza se prepara para subir las primas sanitarias en 2024

 

https://www.swissinfo.ch/spa/suiza-se-prepara-para-un-aumento-de-las-primas-sanitarias-en-2024/48839952

 

 

Fuente: SWI- Swissinfo.ch

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